Intubation: Wach oder schlafend beatmet?

Die Intubation ist ein wichtiges medizinisches Verfahren, das oft bei kritisch kranken Patient:innen angewendet wird, um die Atmung sicherzustellen. Dabei wird ein Schlauch in die Luftröhre eingeführt, der dann an ein Beatmungsgerät angeschlossen wird. Doch wie genau läuft dieser Vorgang ab, und welche Rolle spielt das Bewusstsein des Patienten dabei?

Für viele Laien klingt es zunächst ungewöhnlich, aber die künstliche Beatmung ist nicht immer mit einem tiefen Schlafzustand verbunden. Es gibt die Möglichkeit der sedierungsfreien Beatmung, die für die Patient:innen viele Vorteile haben kann.

Kann man bei Intubation wach sein? Sedierungsfreie Beatmung

Bei der sedierungsfreien Beatmung sind die Patient:innen bei Bewusstsein. Dies hat für die Betroffenen zahlreiche Vorteile. Sie können selbst aktiv am Behandlungsprozess teilnehmen, beispielsweise indem sie eigenständig physiotherapeutische Übungen durchführen. Dank eines mobilen Beatmungsgerätes ist es sogar möglich, dass Patient:innen im Sessel sitzen oder über den Flur gehen können.

Vorteile der sedierungsfreien Beatmung

Diese Methode führt zu weniger Komplikationen bei der künstlichen Beatmung. Da die Patient:innen in der Lage sind, sich zu bewegen, treten seltener Lungenentzündungen, Muskelschwäche oder Druckstellen (Dekubitus) auf. Zudem haben Patient:innen mit sedierungsfreier Beatmung seltener Orientierungs- und Bewusstseinsstörungen (Delir) und entwickeln auch seltener eine posttraumatische Belastungsstörung.

Wie erleben Angehörige die sedierungsfreie Beatmung?

Angehörige von Patient:innen in kritischem Gesundheitszustand haben oft Ängste und Sorgen. Ein Besuch auf der Intensivstation ist meist eine emotionale Ausnahmesituation. Patient:innen mit sedierungsfreier Beatmung werden von ihren Angehörigen als weniger krank wahrgenommen. Dies ermöglicht es ihnen, viele Teile der Behandlung mit den betroffenen Personen zu besprechen, was die Kommunikation und das Verständnis verbessern kann.

Vorteile für das Pflegeteam

Auch für das Pflegeteam auf der Intensivstation gibt es Vorteile. Eine wache Patientin oder ein wacher Patient kann Fragen beantworten und aktiv bei der Lagerung und anderen pflegerischen Maßnahmen mithelfen, was den Arbeitsaufwand und die Belastung für das Personal reduzieren kann.

Wann und wie wird intubiert? Der Ablauf

Die Entscheidung zur Intubation wird getroffen, wenn die eigenständige Atmung eines Patienten nicht ausreichend ist oder die Atemwege geschützt werden müssen. Vor der eigentlichen Intubation erfolgt eine Vorbereitung des Patienten.

Vorbereitung auf die Intubation

Zunächst atmet der Patient für etwa drei bis fünf Minuten reinen Sauerstoff über eine eng anliegende Maske ein (Hyperoxygenierung). Dies reichert das Blut mit Sauerstoff an und schafft eine kleine Reserve, die die Zeit bis zur abgeschlossenen Intubation überbrücken hilft. Gleichzeitig injiziert der Narkosearzt dem Patienten eine Kombination aus Schmerzmittel, Schlafmittel und einem Medikament zur Muskelentspannung. Sobald diese Medikamentenmischung wirkt, kann mit dem Einführen des Schlauches begonnen werden.

Endotracheale Intubation: Der Standardweg

Bei der häufigsten Form, der endotrachealen Intubation, wird der Kopf des Patienten leicht überstreckt, um einen möglichst geraden Weg von Mund und Rachen zur Luftröhre zu schaffen. Der Narkosearzt verwendet ein spezielles Werkzeug, das Laryngoskop. Dies ist ein Metallspatel mit integrierter Lichtquelle, der vorsichtig in die Mundhöhle eingeführt wird. Mit dem Laryngoskop wird die Zunge heruntergedrückt und zur Seite gehalten, um einen klaren Blick auf den Kehlkopf und die Stimmbänder zu erhalten.

Orotracheale Intubation (über den Mund)

Hierbei wird der Tubus, der eigentliche Beatmungsschlauch, direkt über den Mund eingeführt. Er wird vorsichtig am Laryngoskop entlang geführt und zwischen den Stimmbändern hindurch mehrere Zentimeter tief in die Luftröhre geschoben.

Am Ende des Tubus befindet sich ein kleiner, aufblasbarer Ballon, der sogenannte Cuff. Dieser Cuff wird aufgeblasen, sobald der Tubus korrekt in der Luftröhre positioniert ist. Man spricht dann davon, dass der Tubus geblockt ist. Das Aufblasen des Cuffs dichtet die Luftröhre vollständig ab. Nur so ist eine künstliche Beatmung mit Überdruck sicher möglich.

Nasotracheale Intubation (über die Nase)

Eine alternative Methode ist das Einführen des Beatmungsschlauchs über die Nase. Nach der Gabe abschwellender Nasentropfen wird ein mit Gleitgel versehener Tubus vorsichtig durch ein Nasenloch vorgeschoben, bis er im Rachenraum liegt. Gegebenenfalls kann der Schlauch von dort aus mithilfe einer speziellen Zange weiter in die Luftröhre dirigiert werden.

Alternative Intubationsmethoden für spezielle Fälle

Nicht immer ist die direkte endotracheale Intubation möglich oder die beste Wahl. Für Notfälle oder bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten wurden alternative Verfahren entwickelt.

Intubation mit Larynxmaske und Larynxtubus

Diese Methoden kommen oft in Notfällen oder bei Verletzungen zum Einsatz, wenn eine Überstreckung der Halswirbelsäule nicht möglich ist. Bei der Larynxmaske ist das Ende des Tubus mit einem angeschrägten, ovalen Wulst versehen. Die Maske wird in den Rachen eingeführt und positioniert sich vor dem Kehlkopf, den sie gegen die Speiseröhre abdichtet. Der Wulst wird aufgeblasen, um eine Beatmung mit Überdruck zu ermöglichen.

Der Larynxtubus funktioniert nach einem ähnlichen Prinzip. Auch hier wird die Speiseröhre blockiert, allerdings mit einem blinden, abgerundeten Schlauchende. Eine seitliche Öffnung oberhalb des Kehlkopfs ermöglicht den Gasaustausch in die Luftröhre.

Fiberoptische Intubation

Wenn die endotracheale Intubation aus anatomischen Gründen erschwert ist, kann sie unter direkter Sicht durchgeführt werden. Dies geschieht mittels fiberoptischer Intubation. Sie kann notwendig sein, wenn der Patient beispielsweise eine kleine Mundöffnung, eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, Entzündungen im Kiefer, lockere Zähne oder eine große, unbewegliche Zunge hat.

Bei dieser Methode bahnt sich der Arzt den Weg zur Luftröhre zuerst über das Nasenloch mit einem dünnen, biegsamen Instrument, dem sogenannten Bronchoskop. Dieses Instrument verfügt über eine bewegliche Optik und eine Lichtquelle. Nachdem der Patient ein betäubendes Nasenspray erhalten hat, wird das Bronchoskop über den unteren Nasengang eingeführt. Sobald der Weg zur Luftröhre frei ist, wird der Patient narkotisiert und der Beatmungstubus entlang des Bronchoskops in die Luftröhre geschoben.

Sicherstellung der richtigen Tubuslage

Nachdem der Tubus eingeführt wurde, ist es absolut entscheidend sicherzustellen, dass er sich korrekt in der Luftröhre und nicht versehentlich in der Speiseröhre befindet oder zu tief geschoben wurde. Es gibt verschiedene Methoden zur Überprüfung der Lage.

Eine gängige Methode ist, mit einem Beatmungsbeutel Luft in den Tubus zu blasen und gleichzeitig mit einem Stethoskop den Patienten in der Magenregion abzuhören. Ist ein blubberndes Geräusch zu hören, liegt der Tubus in der Speiseröhre, was sofort korrigiert werden muss.

Liegt der Tubus richtig, sollte kein Geräusch über dem Magen zu hören sein. Stattdessen sollte sich der Brustkorb des Patienten beim Beatmen mit dem Beutel seitensynchron heben und senken, und es sollten gleichmäßige Atemgeräusche über beiden Seiten des Brustkorbs mit dem Stethoskop hörbar sein. Dies ist wichtig, um auszuschließen, dass der Tubus zu weit in einen der Hauptbronchien geschoben wurde, was nur eine Lungenhälfte beatmen würde (meist die rechte).

Zusätzlich kann die Lage des Tubus mit einem speziellen Gerät überprüft werden, das den Kohlenstoffdioxidgehalt (CO2) der ausgeatmeten Luft misst. Liegt der Tubus in der Lunge, muss der CO2-Gehalt der ausströmenden Luft höher sein als der der einströmenden Luft.

Sobald die korrekte Lage bestätigt ist, wird das Laryngoskop entfernt und das äußere Ende des Tubus sicher befestigt, oft mit Pflasterstreifen an Wange, Mund und Nase, um ein Verrutschen zu verhindern. Danach wird der Patient über Schläuche an ein Beatmungsgerät angeschlossen.

Extubation: Das Entfernen des Tubus

Wenn der Gesundheitszustand des Patienten es zulässt und die eigenständige Atmung wieder ausreichend ist, wird der Beatmungsschlauch entfernt. Dieser Vorgang wird als Extubation bezeichnet.

Bevor der Tubus gezogen wird, ist es wichtig, im Mund- und Rachenraum befindlichen Speichel und Sekret abzusaugen. Dies verhindert, dass diese Flüssigkeiten während des Entfernens in die Luftröhre gelangen können. Anschließend wird die Luft aus dem Ballon (Cuff) abgelassen, und der Tubus wird vorsichtig aus der Luftröhre gezogen.

Mögliche Risiken und Komplikationen

Wie bei jedem medizinischen Eingriff kann es auch bei der Intubation und künstlichen Beatmung zu Komplikationen kommen, auch wenn diese durch sorgfältige Durchführung und Überwachung minimiert werden.

Eine mögliche Komplikation ist die Aspiration. Dabei fließt Mageninhalt über die Speiseröhre zurück in den Mund- und Rachenraum und kann von dort in die Luftröhre gelangen. Um das Risiko zu senken, sollen Patient:innen vor Operationen, die eine Intubation erfordern, nüchtern sein. Die Verwendung eines Tubus mit aufgeblasenem Cuff reduziert das Aspirationsrisiko im Vergleich zur Maskenbeatmung erheblich, da der geblockte Tubus die Luftröhre abdichtet.

Im Vergleich zur Maskenbeatmung erfordert die Intubation in der Regel die Gabe von mehr Medikamenten, die den Kreislauf belasten können. Verletzungen beim Einführen des Tubus sind ebenfalls möglich. Nach der Extubation können vorübergehend Heiserkeit und Hustenreiz auftreten.

Zu Komplikationen kann es auch kommen, wenn der Schlauch nicht richtig positioniert ist, beispielsweise wenn er in die Speiseröhre statt in die Luftröhre gelegt oder zu tief in einen Bronchus vorgeschoben wird. Die sorgfältige Überprüfung der Lage nach der Intubation ist daher unerlässlich.

Während einer Operation sind schwerwiegende Nebenwirkungen der Beatmung wie Schäden an den Atemwegen oder der Lunge, Kreislaufstörungen oder Infektionen mit Krankenhauskeimen selten. Sie spielen eher eine Rolle, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum beatmet werden muss oder wenn die Lunge bereits vorgeschädigt ist.

Intubation bei Operationen

Die Intubation wird häufig im Rahmen von Operationen eingesetzt, insbesondere bei Eingriffen, die eine Narkose erfordern, bei denen die eigenständige Atmung beeinträchtigt ist oder die Atemwege geschützt werden müssen. Wie bereits erwähnt, ist es vor solchen Eingriffen wichtig, dass der Patient nüchtern ist, um das Risiko einer Aspiration während der Intubation oder Beatmung zu minimieren.

Vergleich verschiedener Intubationsmethoden

Häufig gestellte Fragen zur Intubation

Wird man bei der Intubation immer betäubt?

Nein, es gibt die Möglichkeit der sedierungsfreien Beatmung, bei der Patient:innen wach sind und aktiv am Behandlungsprozess teilnehmen können.

Welche Vorteile hat es, wach intubiert zu sein?

Patient:innen können sich bewegen, was Komplikationen wie Lungenentzündung, Muskelschwäche oder Druckstellen reduziert. Auch Orientierungsstörungen (Delir) und posttraumatische Belastungsstörungen treten seltener auf. Zudem können Angehörige die Situation als weniger belastend empfinden und mit dem Patienten kommunizieren.

Was ist der Cuff beim Beatmungsschlauch?

Der Cuff ist ein kleiner Ballon am Ende des Tubus, der in der Luftröhre aufgeblasen wird, um diese gegen Mageninhalt abzudichten und eine künstliche Beatmung mit Überdruck zu ermöglichen.

Wie wird sichergestellt, dass der Schlauch richtig liegt?

Ärzte prüfen die Lage durch Abhören der Lunge und der Magenregion, Beobachtung der Brustbewegung und Analyse des Kohlenstoffdioxidgehalts in der Ausatemluft. Ein Laryngoskop hilft bei der Einführung, indem es die Atemwege offen hält und beleuchtet.

Was passiert bei der Extubation?

Bei der Extubation wird der Beatmungsschlauch entfernt. Zuvor wird Speichel abgesaugt, um Aspiration zu verhindern, und die Luft aus dem Ballon (Cuff) abgelassen.

Welche Risiken gibt es bei der Intubation?

Mögliche Komplikationen sind das Einatmen von Mageninhalt (Aspiration), Verletzungen bei der Einführung des Schlauchs, Heiserkeit oder Hustenreiz danach. Seltener, besonders bei Langzeitbeatmung oder vorgeschädigter Lunge, können Lungenschäden, Kreislaufstörungen oder Infektionen auftreten.

Wann wird eine fiberoptische Intubation angewendet?

Diese Methode wird bei anatomischen Schwierigkeiten eingesetzt, wie z.B. einer kleinen Mundöffnung, eingeschränkter Halswirbelsäulenbeweglichkeit oder Problemen im Kieferbereich, um die Intubation unter direkter Sicht zu ermöglichen.

Warum müssen Patienten vor einer Operation nüchtern sein, wenn eine Intubation geplant ist?

Nüchternheit reduziert das Risiko, dass Mageninhalt während der Intubation oder Beatmung in die Luftröhre gelangt (Aspiration), eine potenziell gefährliche Komplikation.

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